La psichiatria di precisione non è altro che una promessa

Jean-Claude Maleval

FondaMental si sviluppa sull'ipotesi secondo cui la psichiatria di precisione costituirebbe il futuro della psichiatria – suggerendo al contempo ai decisori che ne rappresenta già il presente. Si costruisce negli anni 2010 sulle rovine dei DSM le cui categorie cliniche, secondo questa visione, costituiscono un freno alla ricerca sui disturbi mentali. Le diagnosi comportamentali, fondate sul conteggio dei sintomi e che trascurano le strutture soggettive, hanno generato categorie non valide, sovrapposte, con soglie arbitrarie e che non permettono di individuare meccanismi eziopatogenetici precisi. I ricercatori in psichiatria di precisione rendono responsabili le categorie dei DSM del fatto constatabile che i progressi delle neuroscienze non hanno ancora beneficiato i pazienti psichiatrici.

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Il futuro della psichiatria?
Il sintagma "psichiatria di precisione" è stato coniato da Eduard Vieta nel 2015, ma il concetto è stato elaborato da Thomas Insel, direttore del National Institute of Mental Health americano (NIMH) dal 2002 al 2015. Il termine "precisione" si riferisce alla misurazione la cui esattezza attesa potrebbe permettere in futuro di personalizzare l'approccio. Già nel 2010, T. Insel lancia il progetto Research Domain Criteria (RDoC) il cui obiettivo ultimo è la medicina di precisione in psichiatria. Propone di sviluppare nosologie psichiatriche fondate sulle neuroscienze e sulle scienze comportamentali, piuttosto che sulla fenomenologia descrittiva. Queste si baserebbero su dimensioni del comportamento osservabili e misure neurobiologiche associate. Tali dimensioni, come l'anedonia, le anomalie sensoriali, l'impulsività, i comportamenti suicidari, ecc., sono transnosografiche, presenti in diverse patologie, e tutto si basa sul presupposto che i loro meccanismi eziologici specifici dovrebbero essere più facilmente identificabili. Si tratta essenzialmente di mettere in evidenza collegamenti tra deficit funzionali e circuiti neuronali anomali.
Affidando ad algoritmi di intelligenza artificiale la raccolta di megadati propri di una persona affetta da un deficit funzionale, il o i circuiti neuronali associati a questo dovrebbero poter essere identificati, dovrebbero emergere sottogruppi biologicamente omogenei, permettendo successivamente un'azione rapida sul disturbo grazie al farmaco appropriato. La psichiatria di precisione è contemporanea all'aumento della potenza di calcolo dei computer. Si tratta di tentare di sfruttare prospettive derivanti da lavori interdisciplinari tra matematici, fisici, biologi e clinici al fine di pervenire a una comprensione integrativa dei disturbi mentali, postulando però che siano riducibili a disturbi cerebrali.
La prudenza di T. Insel è raramente condivisa da coloro che l'hanno seguito: «Non si tratta di un progetto a breve termine, afferma nel 2014. I problemi sono complessi e i nostri strumenti sono ancora rudimentali(1)». Si dimentica volentieri che aggiunge: «questi domini e livelli di analisi non rappresentano l'interezza della psicopatologia; costituiscono un punto di partenza. Non integrano ancora il ruolo cruciale dello sviluppo, delle esposizioni ambientali né dell'evoluzione della psicopatologia nel corso del tempo(2)».
Obiezioni
Molteplici sono le obiezioni mosse al modello riduzionista della psichiatria di precisione. Evidentemente, essa trascura l'esistenza accertata di una forte correlazione tra la situazione socio-economica svantaggiata di una famiglia e il rischio di disturbi mentali nei bambini e adolescenti – tre volte più elevato della media.
Concentrare la ricerca su un circuito neuronale solleva grandi difficoltà. In primo luogo la nitidezza di questo rimane sempre incerta sapendo che il cervello comprende molteplici livelli di architettura annidati e paralleli: un millimetro cubo di tessuto cerebrale contiene almeno 80.000 neuroni e 4 milioni di sinapsi; inoltre un neurone come una cellula piramidale è connesso a decine di migliaia di altre cellule. È peraltro accertato che un compito non attiva mai un solo circuito neuronale, e non esiste alcuna prova che un disturbo mentale sia associato a un unico circuito.
L'importante neuroplasticità si oppone a una forte correlazione persistente tra anomalie dei circuiti neuronali e i dati clinici. A causa dei rimaneggiamenti costanti dei circuiti neuronali, le loro capacità sono il più delle volte provvisorie. Inoltre, i loro schemi sono influenzati dalla respirazione, dal ritmo cardiaco, dai movimenti della testa, dal compito in corso, dall'esperienza recente, ecc. Alcuni studi non sono riusciti a stabilire correlazioni tra modificazioni strutturali di queste reti e le caratteristiche cliniche.
In breve, tutto lascia supporre che la "rappresentazione" dei processi mentali in termini di biomarcatori sia riduzionista, povera, confusa e che la sua pretesa di rivoluzionare la psichiatria sia sproporzionata.
Non è affatto escluso che la psichiatria di precisione permetta la scoperta di molecole efficaci su deficit funzionali, ma aspettarsi di più implica accecarsi sui limiti dei suoi presupposti.
Per quanto forte sia la potenza di calcolo, per quanto ricco sia il materiale raccolto, la psichiatria di precisione mancherà sempre nel cogliere il principio organizzatore, o disorganizzatore, di tutti i dati assemblati, ciò che conviene situare in quello che chiamiamo il soggetto. Tutti gli epistemologi concordano nel considerare che la sua esclusione è una condizione imprescindibile affinché la scienza pervenga a dimostrazioni rigorose. È impossibile ridurre il soggetto ai suoi circuiti neuronali nella misura in cui risiede in ciò che non cessa di modificarli in funzione delle sue esperienze. Il soggetto desiderante non è una monade biologica: migliore sarebbe l'immagine di un campo magnetico mobilitato da oggetti che passano in esso. Gli oggetti libidici si oppongono a un approccio puramente cerebrale del soggetto rendendolo incompleto.
L'esclusione del soggetto trova un'eco nell'indecisione dei ricercatori riguardo al fatto se i circuiti neuronali identificati siano una causa o una conseguenza dei deficit funzionali. In breve, tentare di spiegare l'amore, la creatività o la sofferenza psichica unicamente attraverso l'attività cerebrale fa scomparire le dimensioni sociali, culturali e soggettive.
FondaMental non può in alcun modo garantire le procedure diagnostiche operate dai cosiddetti centri esperti, poiché si basano essenzialmente su ritagli clinici derivanti dai DSM, mentre la psichiatria di precisione si costruisce sulla contestazione della loro validità. La fondazione FondaMental afferma che il suo progetto è di riformare la diagnosi, il trattamento e la prognosi dei disturbi mentali in Francia, il che implica una critica di ciò che si fa attualmente. Di conseguenza, in che modo potrebbe fornire garanzie riguardo a pratiche ben al di sotto della psichiatria di precisione?
La psichiatria di precisione mira a trattare un circuito neuronale, non un soggetto. Se si imponesse, come reagirebbe un paziente depresso a una diagnosi di "disfunzione del circuito prefrontale-limbico-talamico"? L'essenzialismo cerebrale tende a rendere le persone che soffrono di disturbi mentali più pessimiste riguardo alle loro capacità di superarli, mentre i curanti che aderiscono a questo approccio dimostrano meno empatia verso i pazienti e sovrastimano la loro pericolosità.
Che miliardi di euro possano essere risparmiati grazie a strategie di cura innovative è un'affermazione che rientra più in una retorica della promessa(3) che in un'argomentazione solida. Lo studio del 2017 invocato a tale riguardo da FondaMental è contestato per l'assenza di gruppo di controllo, i suoi bias metodologici e il suo utilizzo della sola patologia bipolare per un ampio calcolo economico, tanto che gli stessi autori ammettono che la diminuzione delle ospedalizzazioni non può essere attribuita unicamente all'effetto dei centri esperti.
Peraltro, è oggi manifesto che la qualità della presa in carico dei pazienti psichiatrici si deteriora mentre aumenta massicciamente il finanziamento di progetti mondiali di ricerca sul cervello.
Non vi è motivo di contestare l'interesse della psichiatria di precisione in quanto programma di ricerca – darà senza dubbio origine ad alcuni farmaci attivi su ciò che chiama "deficit funzionali", il che non sarebbe trascurabile. Ma la sua pretesa imperialista di imporre un paradigma totalmente prescrittivo per la psichiatria è inaccettabile, attraverso l'intermediazione di parlamentari sedotti dallo scientismo e male informati su dibattiti complessi.


(1) Insel T. R., «The NIMH Research Domain Criteria (RDoC) Project. Precision Medicine for Psychiatry», The American Journal of Psychiatry, vol. 171, n°4, aprile 2014, p. 397, disponibile su internet, nostra traduzione.
(2) Ibid., p. 396, nostra traduzione.
(3) Cf. Gonon F., Konsman J.-P. & Boraud T., «Neurosciences et médiatisation : entre argumentation de la preuve et rhétorique de la promesse», in Chamak B. & Moutaud B. (dir.), Neurosciences et société. Enjeux des savoirs et pratiques sur le cerveau, Paris, Armand Colin, 2014, p. 142-171.
Fonte: Lacan quotidien n° 8